GİRİŞ

Noroviruslar daha önceleri “Norwalk-like viruslar” olarak bilinen ve çanağa benzer görüntüsü ile caliciviruslar olarak adlandırılan bir virus ailesinin üyeleridir. Bu virusla oluşan enfeksiyon, dünya çapında yaygın sporadik viral gastroenterit tablosudur. Norovirus, mide ve bağırsakları etkileyerek gastroenterit ya da “mide gribi” olarak adlandırılan hastalığa yol açar. Norovirusların gastrointestinal hastalıklara sebep olabilecek bakteri ve parazitlerle de ilişkisi yoktur. Genetik materyal etrafındaki protein yapı gerçek anlamda mavi bir top görünümündedir. Virus dış yapısındaki uzantılarla konak ince bağırsak hücrelerini enfekte eder, genetik materyal hücre içine transfer olur. Orada replike olur, sonunda konak hücrelerini de parçalayarak oluşan binlerce yeni virus, etrafa saçılır.

Calicivirus ailesi salgın yaptıkları yerlere göre isimlendirilen birçok virus içerir. Bunlardan ilki olan Norwalk virus, 1968 yılında Norwalk, Ohio’da okul çocuklarında görülen salgının nedeni olmuş ve ismini salgın kentinden almıştır. Bu salgındaki prototip virus bundan 4 yıl sonra 1972’de insanlarda viral gastroenterit etkeni olarak tanımlanmıştır (Id. At S255). Sonraki farklı yerlerdeki salgınlarda da etkenler; Montgomery County, Snow Mountain, Mexico, Hawaii, Parmatta, Taunton ve Toronto virusları olarak isimlendirilmiştir. Toronto’da çocuklarda oluşan büyük salgın sonrasında, 1977’de yayınlanan bir makale ile bu virusun çocuklarda ikinci en önemli viral gastroenterit nedeni olduğu vurgulanmıştır.

Daha sonra nomekulatordeki bu karışıklığa bir son verilerek, ilk salgın yaptığı yerin ismi ile “Norwalk-like virus” olarak anılmış, sonraları daha da basitleştirilerek günümüzde de kullanılan norovirus ismi kabul görmüştür.

* Zarfsız

* 27-40 nm RNA virusu

* Kapsidi ikosahedral

* Virusun yüzeyinde 32 adet kupa (calix) şeklinde çöküntü vardır 

Norovirus;

Pozitif polariteli tek sarmallı RNA; Yaklaşık 7.6 kb uzunluğunda ve segmentsiz

Genomda 3 ORF bulunur.

ORF 1: RNA bağımlı RNA polimeraz ve helikaz gibi nonstrüktürel proteinleri

ORF 2 : Strüktürel proteinleri

ORF 3 : Fonksiyonu bilinmeyen küçük bir proteini kodlar.

Noroviruslar, GI, GII, GIII, GIV ve GV olmak üzere 5 genogruba ayrılırlar. Ayrıca bu genogruplar, major kapsid proteinini kodlayan gen sırasının analizine göre en az 30 genetik kümeye (cluster) ayrılır (Tablo:1).

Tablo 1. Norovirus Genogrupları.

Norovirus suşları, her genetik kümenin prototip virusları ile kıyaslanarak sınıflandırılır. Bir genetik kümenin norovirus suşları, referans suş olan prototip virusun VP1 bölgesine ait aminoasit sırası ile en az %80 benzerlik gösterir. İnsanları enfekte eden sadece GI, GII ve GIV genogruplarıdır. Genogrup II, norovirus gastroenteritlerinin %90’ından sorumludur, bunu GI izler. Genogrup IV insanlarda oldukça nadir bulunur ve önemi tam olarak bilinmemektedir. Genogrup III sığırlar ve domuzları ve GIV fareleri enfekte eder.

Global olarak en yaygın norovirus suşları GI.4’te bulunan genotip 4 veya Lordsdale suşlarıdır. Avrupa ve Amerika’da 2002 yılında artan salgınlardan GII.4 suşları sorumlu bulunmuştur. İlginç olan; Amerika’da 1995 ve 1996 yıllarındaki salgınlarda da aynı suşun saptanmasıdır.

Grafik 1: Bejing/Çin’de yapılan bir çalışmada çocuklarda norovirus seroprevalans oranları.

Seroprevalans çalışmaları Londra, İtalya, Çin, Güney Afrika ve Kenya’da 2 yaşından küçük çocukların %50-90’ının caliciviruslara karşı antikorları olduğunu göstermiştir. RT-PCR ile noroviruslar sporadik akut gastroenteriti olan çocuklardan alınan dışkı örneklerinde %5-20 oranlarında bulunmuştur. Bununla birlikte İngiltere’de 2005 yılında yapılan bir araştırmaya göre, akut gastroenterite neden olan etkenlerin başında 606,700 olguyla noroviruslar, Campylobacter spp. (422,200 olgu), rotaviruslar (344,600 olgu) ve tifo dışı Salmonella spp. (106,800 olgu) gibi etkenleri geride bırakarak, ilk sırada yer almıştır.

Tablo 2. Sadece 2006 yılında Amerika’da seçilerek bildirilmiş norovirus salgınları*.

Klinik Bulgular

Virusun alınmasından 24-48 saat sonra ortaya çıkan ishal, bulantı ve kusma, ateştir. Bazen ilk 12 saatte de semptomlar gözlenebilir. Semptomlar en az 1-2 gün sürer.

En temel bulgular;

• Kansız Diare

• Kusma

• Ve/veya ateş

• Abdominal kramplar

• Mide bulantısıdır. Bazen bunlara baş ağrısı, kırgınlık ve halsizlik de ilave olabilir.

Hastalık esnasında ve sonrasında bazen hiçbir belirti olmaksızın kişi uzun dönem virus taşıyıcısı olabilmektedir. Enfekte bireylerin dışkı ve kusmuklarında da virus bulunabilir. Virus varlığı semptomların tamamen düzeldiği bireylerde bile 2 hafta kadar çıktılar ile saçılmaya devam edebilir. Bazı gönüllü çalışmalarında %30’lar civarında olguların asemptomatik hastalığı geçirdiği bildirilmiştir.

Tanı

Norovirus enfeksiyonlarının klinik tanısında en çok görülen ortak semptomlar; kusmalı bulantı, ishal ve kramplardır. Bu semptomlar, tüm yaş gruplarında görüldüğü halde, ishal çoğunlukla yetişkinlerde, kusma da çoğunlukla çocuklarda görülür. Birçok insanda baş ağrısı, ateş, üşüme ve kas ağrıları da görülmüştür.

Gastroenterit salgını gibi özel durumlarda, hastalık etkeni olarak norovirusun teşhisine gereksinim vardır ve tanı genellikle hastanın klinik tablosuna göre yapılır. Bu gibi durumlarda genellikle enfekte hastaların gaitalarında, özel testler kullanılarak norovirus bulunabilir. Gaita testleri sonuçsuz kaldığında veya yapılamadığı durumlarda, bazen norovirusa karşı antikor aramak için kan testleri de yapılabilir. Bir gastroenterit salgının norovirus orijinli olup olmadığının tahmini için CDC tarafından ileri sürülen epidemiyolojik kriterler; dışkı örneklerinin bakteri ve parazit için negatif olması, hastaların >%50 kusma olması, hastalık süresi 12-60 saat ve inkübasyon süresinin 24-48 saat olmasıdır. Örneklerin toplanma zamanı, sayısı kalitesi, transport ve saklanması, norovirus enfeksiyonunun tanısını etkiler. Hastalığın akut fazında viral yayılım en yüksektir.

Laboratuar tanısında; Norwalk virusun klonlanması ve dizi analizinden beri insan caliciviruslarının tanısı için başlıca iki test geliştirilmiştir. Bunlardan ilki; viral RNA’nın tespiti için reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR), diğeri de spesifik viral antijenler veya antikorları tespit eden rekombinan ELISA testidir. Ancak norovirusların son derece değişken olması bütün norovirus suşları için aynı sensitiviteye sahip testleri geliştirmeyi zorlaştırmaktadır.

Dışkı yada kusmuktan viral RNA’nın RT-PCR yöntemi ile saptanması esastır. Virus dışkıdan semptomların başlamasından 48-72 saat sonra saptanmaya başlanır ve yaklaşık 7.güne kadar dışkıdan RT PCR ile izole edilebilmektedir. Elektron mikroskopi de tanıda kullanılabilir. Serolojik testler de kanda özgül antikorları 3. haftadan sonra saptamaya başlayabilirler. Ticari ELISA testlerinin -özellikle antikor arayanlar- salgın analizinde yararı oldukça sınırlıdır. Bunun yanı sıra sporadik norovirus olgularında antikor araştıran ELISA testlerinin sıkça kullanılmaya başlandığı gözlenmiştir. Özellikle diğer gastroenterit etkenlerinden ayırıcı tanıda norovirus antikorlarının araştırılması oldukça önemlidir.

Tedavi

Genellikle noroviruslara karşı ilaç tedavisi ve koruyucu aşı yoktur. Çoğu insan hasta olduktan sonra üç gün içerisinde eski sağlıklarına kavuşurlar. Norovirus enfeksiyonlarına antibiyotiklerle de müdahale edilemez.

Norovirus hastalıkları, sağlıklı bireylerde kısadır. İshal ve kusmalı hastalıkları olan insanların, su kayıplarını önlemek adına çokça sıvı tüketmeleri gerekmektedir. Su kaybı çocuklar, yaşlılar, hastalar arasında norovirus enfeksiyonunun en ciddi sonucudur. İnsanlar, oral rehidratasyon sıvıları (ORF), meyve suları ya da su içmek suretiyle su kaybı olasılığını azaltabilirler. Ciddi rehidratasyonun görüldüğü küçük çocuklar ve yaşlılarda, intravenöz rehidratasyon verilmesi gerekebilir.

Korunma

Noroviruslar, enfekte insanların gaita ya da kusmuklarında bulunurlar. İnsanlar şu yollarla virusla enfekte olabilirler:

• Norovirusla kontamineli yiyecek ya da içecekleri tüketerek;

• Norovirusla kontamineli yüzey ya da objelere dokunup, ellerini ağızlarına sürerek;

• Hastalık semptomları gösteren kişilerle direkt kontakt kurarak (örn: hastalıklı kişilerin bakımını yaparak, ya da yiyeceklerini paylaşarak, ya da aynı kaptan yiyerek).

Yiyecek, içecek ve formitler (mobilya, parmaklıklar, halılar, kapılar gibi yüzeyler) çok çabuk noroviruslarla kontamine olabilirler, hem virus çok küçüktür hem de enfektif dozu çok düşüktür (bir insanı hasta etmek için 100 norovirus parçacığından azı yeterlidir). Kontaminasyon, kontamine ellerle veya gaita ya da kusmuk bulaşmış çalışma yüzeyleriyle direkt temasla veya kusmuktan yayılan küçücük bir damlacığın hava yoluyla yiyecek, su ve yüzeylere taşınmasıyla gerçekleşebilir. Buna rağmen virus insan vücudu dışında çoğalamaz. Yiyecek, su ve yüzeylerin kontaminasyonu hastalığa yol açar.

Bazı yiyecekler bir restorana veya dükkana ulaştırılmadan önce norovirusla kontamine olabilir. Birçok salgına, kontamine sularda yetişen kabuklu deniz hayvanlarının tüketimi sebep olmuştur. Salatalar ve donmuş meyveler gibi diğer ürünler de kaynakta kontamine olabilirler.

Daha önce de değinildiği gibi, henüz norovirus enfeksiyonunu önleyen aşı yoktur. Ancak, aşı geliştirme çalışmalarında son noktaya gelindiği de bildirilmektedir. Salgınlar sanitasyon ve hijyen standartlarının yükseltilmesi ile önlenebilir. Aşağıdaki korunma adımları izlenerek noroviruslarla temas şansı azaltılabilir:

• Sık sık eller yıkanmalıdır(Özellikle tuvaletler ve bebek bezi değişimlerinden sonra, yemekten ya da yemek hazırlamadan önce). Eller; alkol bazlı jeller(%62 etanol) veya sıvı sabun ile yıkanmalıdır.

• Hastalık durumundan sonra kontamine yüzeyler tamamen temizlenip, dezenfekte edilmelidir.

• Hastalık durumundan sonra hemen giysi ya da çamaşırlar değiştirilip yıkanmalıdır (sıcak su ve sabun ile).

• Tuvaletlerdeki kusmuk ve/veya gaitalar su ile temizlenip uzaklaştırılmalı ve etrafın temiz olduğundan emin olunmalıdır.

Norovirusla enfekte insanlar, yiyecek, su ya da diğer nesneleri kontamine edebilecekleri işlerden kaçınmalıdırlar. Bunlar, semptomları olan kişilerle temasa girebilir ve 3 gün içerisinde hastalıklarına geri dönebilirler. Bir hasta insanla kontamine olabilecek besinler, düzgün şekilde saklanmalıdır.

Sonuç olarak;

Norovirus, çok bulaşıcı, enfektif bir virüs olup uzamış ve büyük gastroenterit salgınlarına neden olabilir. Ayrıca yaygın kullanılan dezenfektana karşı da dirençlidir, çevrede uzun süre kalıcı olabilir. Dahası virusun bulaş ve enfektivitesi açısından mevcut rutin sanitasyon uygulamaları ile insanlara bulaşını ve geçişini önlemek neredeyse mümkün değildir. Muhtemel salgın esnasında alınması gereken önlemler aşağıya çıkarılmıştır:

• Etkilenen şahısların izolasyonu;

• Kontamine alanların temizlenmesi sırasında eldiven ve yüz maskelerinin kullanılması; sıkça el yıkanması,

• Kontamine sahaların en az 1000-5000 ppm, tercihen 3000-5000 ppm serbest klorin seviyelerine ulaşan hipoklorit içeren dezenfektanlarla temizlenmesi,

• Kontamine yatak örtülerinin en az 70° C de, tercihen çamaşır suyu içeren deterjanlarla yıkanması,

• Etkilenen hastane ve mutfak personelinin semptomlarının tamamen geçmesinden en az 48-72 saat sonra işe dönmesi ve haftalarca devam edebilecek virus yayılımı hakkında eğitilmesi,