İNFLUENZA VE EPİDEMİYOLOJİSİ

A. Etkenin Özellikleri Ve Tanı Yöntemleri

İnfluenza viruslarının yol açtığı, akut üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları ile başlayan bir hastalıktır. Hastalığa grip adı da verilmekle birlikte, diğer virusların yaptığı üst solunum yolu enfeksiyonlarına da toplumda grip denilmektedir. Bu durum hastalığın diğer üst solunum yolu enfeksiyonları ile karıştırılmasına neden olmaktadır.

A.1. Etkenin Yapısal Özellikleri:

Etken influenza virüsü olup, bu virüs Orthomyxoviridae ailesinden, zarflı, negatif polariteli tek sarmallı RNA virüsüdür. Nükleokapsid ve matriks proteinlerine göre influenza A, B ve C olmak üzere üç antijenik tipi vardır. İnfluenza virüslerinin yapısında hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) olarak adlandırılan zarf glikoproteinleri vardır. HA, virüsün hücreye bağlanmasında rol alırken, NA ise müsin tabakayı uzaklaştırarak bu bağlanmayı kolaylaştırır. İnfluenza A virüsleri HA ve NA glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. İnsanlarda üç tip HA (HA 1.2.3) ve iki tip NA (NA 1 ve 2) saptanmıştır. İnfluenza B ve C virüslerinin HA ve NA alt tipleri yoktur.

Influenza A’da daha çok olmak üzere influenza virüslerinde antijenik değişimler sıktır. Bu değişimler epidemi ve pandemilere yol açmaktadır. Antijenik değişimler iki türlüolmaktadır:

a. Antijenik kayma (antijenik şift): Rekombinasyon sonucu virüste yeni bir yüzey glikoproteini ortaya çıkmaktadır. Bu tür değişimler pandemilere yol açmaktadır.

b. Antijenik sürüklenme (antijenik drift): Hemaglütinin ile nöraminidaz glikoproteinlerinde görülen nokta mutasyonları sonucunda oluşmaktadır. Antijenik drift epidemilere neden olmaktadır.

A.2.Etkenin Epidemiyoljik Özellikleri:

A.2.1. Zamana ait özellikler: Bazı bölgelerde her mevsim görülmekle beraber, genellikle mevsimsel değişim söz konusudur. Havaların soğuduğu ve nem miktarının düştüğü dönemlerde hastalık görülme sıklığı artmaktadır. Hastalık toplumda genellikle sonbahar mevsiminin sonlarında başlayıp ilkbahar aylarına kadar sık olarak görülmektedir. Hastalığın zamana göre değişim göstermesinde çevresel faktörler önemli rol oynamaktadır. Kalabalık ve havalandırmanın iyi olmadığı kapalı alanların kullanımının daha çok havaların soğuduğu dönemlerde olması, hastalığın mevsimsel olma özelliğine etki yapan önemli çevresel etkenlerdendir.

A.2.2. Yer özellikleri: Tüm dünyada görülmektedir.

A.2.3. Kişi özellikleri: Her yaşta görülebilen influenza enfeksiyonları, bebek ve çocuklar ile yaşlılarda daha öldürücü seyretmektedir. Ayrıca kişilerin kronik hastalıklarının olması (kronik akciğer hastalıkları, romatizmal ve koroner kalp hastalıkları, diabetes mellitus, kronik nefrit, Parkinson, multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklar, maligniteler, anemi) sigara kullanımı ve gebelik influenza enfeksiyonu için hastaneye yatış ve ölüm olaylarında risk faktörleri arasındadır.

A.2.4. Konakçı seçimi: İnfluenza virüsleri insanlardan başka domuz, kuş, at ve deniz memelilerinde hastalık yapmaktadır. Son yıllarda kuşlarda görülen influenza (avian influenza) suşunun yeni bir pandemiye yol açmasından korkulmaktadır.

A.2.5. Bulaşma özellikleri: İnfluenza virüsü, en sık öksürme ve hapşırma ile ortama saçılan damlacıklar yoluyla insandan insana bulaşır. Nadiren kontamine el ve diğer nesneler bulaşmada rol alır. İnfluenza virüsünün enfektivitesi etkenin tipine göre değişmektedir. Buna bağlı olarak da toplumda yayılma hızı farklılık gösterebilmektedir. Hastalığa özel atak hızı erişkin kişilerle karşılaştırıldığında, çocuklarda daha yüksektir. Okul öncesi ve okul çağı çocuklarda atak hızının yüksek olması, hastalığın toplumda yayılmasında önemli faktörlerden biridir.

Hastalığın bulaştırıcı olduğu dönem, semptomların başlamasından önceki 24 saat ve sonraki beş günlük dönemdir.

Hastalığın kuluçka dönemi 1–4 gündür.

Hastalık sporadik vakalar, bölgesel epidemiler veya pandemiler şeklinde görülmektedir. Bu nedenle hastalığın özelliklerinin ve etkilerinin “pandemi dönemleri” ve “pandemi dönemleri dışında” incelenmesi yarar sağlamaktadır.

A.3. Hastalık Tanısı

A.3.1. Klinik belirti ve bulgular

Titreme ile yükselen ateş, öksürük, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve kas ağrısı hastaların çoğunda görülen semptomlardır. Ateş genellikle 3 gün sürer.

En sık görülen komplikasyonlar akciğerle ilgili olanlardır;

Primer viral pnömoni

Sekonder bakteriyel pnömoni görülebilir.

Akciğer dışı komplikasyonları ise;

Miyozit

Miyokardit

Perikardit

Ensefalit

Nadiren Guillain-Barre sendromudur.

A.3.2. Tanı

İnfluenza testleri için uygun örnekler nazofarengiyal veya boğaz sürüntüsü, burun yıkama suyu, burun veya bronş aspiratı ve balgamdır. Örnekler hastalığın ilk dört gününde alınmalıdır.

- Virüs izolasyonu

Salgın dönemlerinde etken suşun izolasyonu ve subtip tayini için kültür gereklidir. Zaman ve emek gerektiren bir yöntemdir. Örnekler transport besi yerinde hızlı bir şekilde laboratuvara ulaştırılmalıdır.

- Viral antijenlerin tayini

Antijen tayini hızlı tanı testleriyle yapılabilmektedir. Bu testlerin duyarlılığı %70’in üzerindedir. Özellikle salgın dönemlerinde hızlı tanı amacıyla kullanılan testlerdir. Nazofarengiyal yıkama ve sürüntü örneklerinde yöntemin duyarlılığı diğer örneklerden daha yüksektir.

- Moleküler tanı

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile örneklerde viral RNA aranabilir.

Tanı testleri hakkında diğer bilgiler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

B. Pandemi Dönemleri Dışında, İnfluenzanın Özellikleri Ve Etkileri

İnfluenza A virüsü değişik canlılarda (insan, domuz, at, deniz memelileri ve kuşlarda) izole edilebilir. Domuzlar influenza virüsü için kuşlar ve insanlar arasında bir ara konaktır. Domuz trakeasında insan influenza virüsüne ( SA2-6 Gal reseptörü) ve kuş influenza virüsüne (SA2-3 Gal reseptörü) ait reseptörlerin birlikte bulunduğu gösterilmiştir. Bu durum genetik çeşitlenmede (reassortment) önemlidir. İnfluenza B insanda, influenza C ise domuz ve insanda hastalık yapabilmektedir.

Sadece solunum yoluyla bulaştığı düşünüldüğünde, influenza virüsünün kuşlar ve (insan dâhil) memeliler arasında geçiş ihtimali azmış gibi görülebilir. Ancak ördeklerin kolon kriptik epitel hücrelerinde bulunan Neu5-Gc2-3Gal reseptörleri influenza A virüsünün burada çoğalmasını sağlamaktadır. Böylece yüksek konsantrasyonda virüs sulara atılmaktadır. Sonuçta influenza su yoluyla vahşi kuşlardan evcil kuşlara ve insanlara geçebilmektedir.

Hayvanlarla yakın temas sonucu antijenik drift veya shift geçiren virüs insanlarda sporadik veya pandemik influenzaya neden olmaktadır.

C. Pandemik İnfluenza, Özellikleri ve Etkileri

İnfluenzaya benzer ilk pandemi 1580'de yaşanmıştır. O zamandan bu yana 31 muhtemel influenza pandemisi bildirilmiştir. Tarihi örneklere dayanılarak influenza salgınının normalde her yüz yılda 3–4 defa ortaya çıkması beklenebilir. Sadece influenza A tipi pandemi yapmaktadır ve pandemik suşlarda antijenik kayma (shift) ortaya çıktığı gözlenmiştir. Böylece 20. yüzyılda, 1918- 1919 influenza pandemisi (H1N1) 20 milyon insanın ölümüne neden olmuş, bunu dünya çapında 40-50 milyon ölüme sebep olduğu tahmin edilen, 1957 – 1958 (H2N2) ve 1968 – 1969 (H3N2) salgınları izlemiştir.

DSÖ 1948 yılından itibaren influenza virüslerinin aktivitelerini yakından takip etmektedir. Son yıllarda İnfluenza virüsünün antijenik yapısındaki değişim devam etmektedir. Bu değişime ait bilgiler aşağıda sunulmuştur:

1997 A/H5N1 avian influenza, Hong Kong,

1999 A/H9N2 insan vakaları, Hong Kong,

2003/04 A/H7N7 insan vakaları, Hollanda, İngiliz Kolombiyası,

2002/03 SARS salgını, respiratuvar bir virüsün global ve hızlı yayılımı,

2003/04/05 A/H5N1 daha fazla insan vakaları, GD Asya (Kore, Vietnam, Tayland)

Yeni bir influenza pandemisinin kaçınılmaz ve muhtemelen yakın olduğu konusunda fikir birliği vardır. Salgının bir yıldan az bir sürede tüm dünyaya yayılması ve dünya nüfusunun yaklaşık %25’inin salgından etkilenmesi beklenmektedir. Muhtemel bir pandemi için iyimser senaryolara göre, dünya çapında 233 milyon poliklinik muayenesi, 5.2 milyon hasta yatışı ve 7.4 milyon ölüm tahmini yapılmaktadır. Genel olarak yetersiz sağlık ve beslenme şartlarından dolayı gelişmekte olan ülkelerde salgının etkisi muhtemelen çok daha büyük olacaktır.

Pandemi başlangıcı, yeni virüs tipiyle insandan insana bulaşmanın kanıtlarının bulunması ve bir ülkede en az birkaç salgın olmasıyla kendini gösterir. Bu esnada akut solunum yolu hastalıklarından kaynaklanan morbidite ve mortalitede beklenmeyen artışlar görülmesi uyarıcıdır. Bütün ırk ve cinsler virüse duyarlıdır. Hastalık, öncelikle çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle okul devamsızlıklarının artmasıyla fark edilir. Hastalığın erişkinlerde ortaya çıkışı ve işyeri devamsızlıkları daha sonra görülür. Hastalanan ve ölenlerin dışında çok büyük sosyal ve ekonomik kayıplar ortaya çıkar. Yeni bir pandemiye yol açacak virüsün enfektivitesi, farklı yaş gruplarındaki atak hızı ve hastalığın şiddetini önceden kestirmek zordur. Pandeminin bir toplumdaki etkilerini tahmin etmek için teorik matematiksel modeller ortaya konmuştur.

Kontrol önlemleri (aşılama, ilaçlar) alınmadığı takdirde orta düzey bir pandemide ABD’de 89.000–207.000 bin ölüm, 314.000–734.000 hastaneye yatış, 18–42 milyon ayaktan muayene ve 20–47 milyon ek hastanın ortaya çıkacağı tahmin edilmektedir. Bu tabloda ABD nüfusunun %15-35’inin influenzadan etkileneceği, salgının 71,3–166,5 milyar dolar ekonomik zarara yol açabileceği hesaplanmaktadır.

C.1. İnfluenza pandemilerinin ülkemizdeki etkileri:

Türkiye’de, influenza üzerindeki çalışmalara Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü’nde, 1948–49 yıllarında görülen influenza salgını sırasında başlanmıştır. Hasta boğaz çalkantılarından izole edilen virüsler, Dünya Grip Merkezi’nde (WIC) A1 tipi influenza virüsü olarak identifiye edilmiştir.

1958 salgınında A/Turkey 1/57 izole edilmiştir. Bu ağır salgın sırasında birçok virüs izole edilmiş ve bunlar Dünya Grip Merkezi tarafından Asya gribi virüsüne identik bulunarak A2 olarak adlandırılmıştır.

Hong Kong’taki epidemi başlangıcında WIC’den Hong Kong suşu temin edilmiş ve A2/Hong Kong/1/68 suşu ile monovalan inaktive influenza aşısı hazırlanmıştır. Bu salgından önce aşılar, dünyada hâkim olan influenza A ve B virüs suşları ile duruma göre monovalan veya polivalan olarak hazırlanmıştır. Serumlarda bu suşa karşı antikor durumu hemaglütinasyon inhibisyon testi ile araştırılmış ve sonuçta, halkın Hong Kong suşuna karşı bağışıklığının çok düşük olduğu gösterilmiştir. İnfluenza ve benzeri hastalıkların ihbarı zorunlu olmadığından ve şüpheli hastalardan numuneler gönderilmediğinden başlangıçta salgının ülkemize girip girmediği ve yayılma derecesi tespit edilememiştir. Ancak 1969 yılı Şubat ayında gribe benzer vakalar artmıştır. Boğaz çalkantılarından birinde mevsimin ilk izolasyonu yapılmış ve bu virüsün Hong Kong varyantına çok benzediği anlaşılmıştır. Dünya İnfluenza Merkezi’nde Hong Kong varyantı ile aynı olduğu teyit edilmiş ve böylece Hong Kong grip salgınının ülkemize de girdiği anlaşılmıştır. Ülkemizde 1969 yılı başında Hong Kong virüsle meydana gelen salgınlar sınırlı kalmış, ancak 1970 yılı başında aynı virüs suşu ile geniş bir epidemi ortaya çıkmıştır. 1969–70 mevsiminde gribal vakalar Aralık ayının ortalarından itibaren artmaya başlamış, 1970 Ocak ayına kadar şiddetli ve geniş bir epidemi halini almıştır. Bu salgın esnasında 14 suş soyutlanmıştır. Şubat sonunda epideminin şiddeti azalmaya başlayarak sporadik vakalar şeklinde devam etmiştir.