Tıbbi Cihaz Değerlendirme Formu

TIBBİ CİHAZ DEĞERLENDİRME FORMU

Başvuru sahibine ait bilgiler:
TC Kimlik No *
Ad *
Soyad *
Görev
Görev Yapılan Hastane *
Email *
Telefon *
Cep Telefonu
Faks

Şikayete konu cihaza ait bilgiler:
Cihaz Adı *
Cihaz Markası
Cihaz Modeli
Satıcı/Yüklenici Firma *
Hastaneye Teslim Edildiği Tarih
Şikayetiniz/Memnuniyetiniz (1000 karakter)

Genel Müdürlüğümüzün Almış Olduğu Diğer Cihazlarla İlgili Değerlendirmeniz:
Lütfen aşağıdaki işlemin sonucunu yazınız. *
Lütfen bekleyiniz